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基
本
情
况 |
姓 名 |
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国外用名 |
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（照片） |
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性 别 |
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出生年月日 |
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出生地 |
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婚姻：□未婚 □已婚 □丧偶 □离异 |
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文化程度 |
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是否曾是港澳台同胞 |
□是 □否 |
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原
户
籍
情
况 |
原居民身份证号码 |
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原户籍登记地址 |
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室 |
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注 销 时 间 |
于 年 月 日注销 |
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回
国
住
所
情
况 |
□自有产权房 □政府提供保障性住房 □配偶、直系亲属房
□其他（说明） |
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拟定居地地址：江苏省 市 区（县）
室 |
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出
入
境
情
况 |
入境所持证件 |
类别 号码 有效期至 年 月 日 |
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最近入境口岸与日期 |
于 年 月 日从 口岸入境 |
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居住国居留权
类 型 |
□永久
□长期
□其他 |
居住国 居留证件名称 |
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居留证件号码
有效期至 年 月 日 |
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回
国
定
居
理
由 |
（空白不够另加附页） |
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回
国
生
活
保
障 |
（空白不够另加附页） |
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个
人
境
内
外
主
要
经
历 |
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配
偶
及
直
系
亲
属
情
况 |
称谓 姓 名 年 龄 现家庭住址 联系电话 |
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声
明 |
声明：本人保证所填内容均属实，所提供的各类证明材料均合法真实有效，如有虚假或隐瞒将承担由此带来的一切法律责任。
申请人签名 联系电话
年 月 日 |
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备
注 |
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省辖市、
省直管县
侨办审查意见 |
（印章）
年 月 日 |
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省 侨 办
审批意见 |
（印章）
年 月 日 |
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填 表 要 求
一、填表人应用黑色签字笔按栏目要求填写，一式5份，复印有效。
二、表中照片应为二寸彩色免冠正面证件照。
三、申请人有其他情况，请填写在备注栏或另附页说明。
四、申请人若未满18周岁，可以由其监护人代为填写申请表。
附：《自愿放弃国外居留资格声明书》格式
自愿放弃国外居留资格声明书
本人 性别 出生日期 ，持 （国家、地区） （居留证件类型），号码为 ，现申请回江苏省 市定居，并自愿放弃国外居留资格。
特此声明。
申请人（签名）：
年 月 日
